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| 海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策解讀 |
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【政公網(wǎng)】
欄目：海南政企信息
發(fā)表時(shí)間：2022-10-30 22:18
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摘要：北京時(shí)間2022年10月30日(農(nóng)歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策解讀。
為進(jìn)一步完善海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最大限度地提高醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用效率，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實(shí)…
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北京時(shí)間2022年10月30日(農(nóng)歷2022年10月6日)，星期日，海南省海南職工基本醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策解讀。
為進(jìn)一步完善海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)從業(yè)人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最大限度地提高醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用效率，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障管理辦法（試行）》，并已于今年1月1日起實(shí)施。27日，有關(guān)部門就群眾關(guān)心的相關(guān)問題作出具體解讀。
1
起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？
起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，需自己先行支付一部分，再進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。并且，普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢性特殊疾病、住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。若普通門診已付起付標(biāo)準(zhǔn)，門診慢性特殊疾病、住院可扣減；若門診慢性特殊疾病或住院已付起付標(biāo)準(zhǔn)，普通門診無需再付。起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10元，報(bào)銷比例為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
2
什么是最高支付標(biāo)準(zhǔn)？
最高支付標(biāo)準(zhǔn)也稱“封頂線”，是指一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高支付額度。普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費(fèi)）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
3
參保人員就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的，如何按比例分擔(dān)？
由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)未達(dá)到繳費(fèi)年限的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。一般診療費(fèi)用為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為15元/次，醫(yī)保報(bào)銷13元，個(gè)人支付2元；村衛(wèi)生室為10元/次，醫(yī)保報(bào)銷9.5元，個(gè)人支付0.5元。
4
異地居住參保人員普通門診該如何報(bào)銷？
辦理長期異地居住備案的參保人員需在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)地已實(shí)現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定即時(shí)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
不納入普通門診報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用有哪些？醫(yī)療費(fèi)用誰來承擔(dān)？
已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不納入普通門診報(bào)銷范圍，普通門診醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。
（來源：海南省海口市人民政府網(wǎng)）
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